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子供メガネの保険適用について

平成18年4月1日より、9歳未満の子供さんの「斜視」「弱視」「先天性白内障術後」等の治療に必要であると医師が判断した場合に限り、眼鏡およびコンタクトレンズが療養費の支給対象となっております。

給付額には上限がありますし、治療用ではなく視力矯正用とみなされた場合は、給付の対象にはなりません。
また、「アイパッチ」「フレネル膜プリズム」も、給付の対象とはなりません。

詳細は、お住まいの自治体ではなく、ご加入されている保険者(健保組合・社保・国保など)へおたずねくださいませ。


●申請に必要なもの

① 療養費支給申請書
加入している保険者が用意してくれます。保険申請の際、その場で記入することもできます。

② 医師による証明書 (下記のどれかを発行してもらいます)
・「弱視等治療用眼鏡等作成指示書」(PDFファイルにてダウンロード可)
・「医療費控除用処方箋」
・「眼鏡処方箋」と「治療を必要とする症状や検査結果が記入された意見書」
※発行日付は、下記③の領収書発行日以前か、同じ日でなければなりません。

③眼鏡もしくはコンタクトレンズを購入した際の領収書
購入した店舗で発行してもらいます。
宛名は子供さんの氏名を、但し書きには「弱視治療用眼鏡」「治療用眼鏡代」などと書いてもらうのがよいでしょう。
発行日付は、上記②の書類発行日以降か、同じ日でなければなりません。

④口座番号と印鑑
申請手続きの方法によっては必要になります。

※念のため、用意した書類はすべてコピーをとっておかれることをおすすめします。


●治療用眼鏡等の更新(再度作り直される場合に必要な経過年数)

5歳未満は、前回の適用から1年以上経過していること。
5歳以上は、前回の適用から2年以上経過していること。

ただし、上記の期間に達していない場合であっても、医師の判断により度数変更の指示が出されたときなどには、適用が認められることもあるようです。
詳しくは、ご加入の保険者へお問い合わせください。


●給付額

給付額には、上限が定められています。(平成26年4月1日より金額が改訂されました)
・メガネ一式(フレームとレンズ)      38,461円
・コンタクトレンズ(レンズ1枚につき)   16,139円

ただし、上記金額の3割は自己負担(3歳未満の子供さんですと、2割負担となる場合もあります)をしなければなりません。
したがって、実際の給付額は。。。。。

①上限金額(38,461円)未満のメガネを購入した場合
  たとえば購入金額が20,000円ならば
  20,000 × 0.7 = 14,000円の給付

②上限金額(38,461円)以上のメガネを購入した場合
たとえば購入金額が42,000円でも52,500円であっても
  38,461 × 0.7 = 26,922円の給付

となります。


保険適用の可否、手続きに関する詳細は、ご加入されている保険者へお問い合わせください


※「福祉医療費助成制度」の「乳幼児等医療費の助成」が適用される場合、自己負担額が払い戻されることもあります。(給付上限金額を越えた部分は、あくまでも自己負担です)
この制度に関する詳細は、お住まいの自治体にお問い合わせください。

※眼科で、メガネやコンタクトの装用指示が出された場合、それが「治療用」なのかどうかを眼科にておたずねされることをおすすめします。
黙っていると、「本当は治療用だったのに、特にアドバイスがなかったために、申請の機会を逃してしまった」ということが起こるかもしれませんので。。。。

※眼科が保険適用に関することを把握していない場合に備え、厚生労働省からの通達を持参されるのもよいかもしれません。
「厚生労働省からの通達のダウンロード」(PDFファイル)
http://jd.ws14.arena.ne.jp/yamanashi-gankaikai/amblyopia_spectacles.pdf より入手させていただいたファイルです。

「弱視等治療用眼鏡等作成指示書」のダウンロード(PDFファイル)
kttp://www.nichigan.or.jp/member/syaho/ryoyohi_siji.pdf より入手させていただいたファイルです。

なお、上記作成指示書、もしくは他の「医師による証明書類」は、無償発行の対象となっています。

●保険医療機関及び保険医療養担当規則第6条●
(証明書等の交付)
第6条 保険医療機関は、患者から保険給付を受けるために必要な保険医療機関又は保険医の証明書、意見書等の交付を求められたときは、無償で交付しなければならない。ただし、法第87条第1項の規定による療養費(柔道整復を除く施術に係るものに限る。)、法第99条第1項 の規定による傷病手当金、法第101条 の規定による出産育児一時金、法第102条 の規定による出産手当金又は法第114条 の規定による家族出産育児一時金に係る証明書又は意見書については、この限りでない。
「保健医療機関及び保険医療養担当規則」のダウンロード(PDFファイル)
http://www.sia.go.jp/~miyazaki/iryou-pdf/tebiki/4.pdf より入手させていただいたファイルです。                                     


※このページは、「子供メガネ研究会」会員店の「メガネの一心堂」ホームページより、転載・加筆させていただきました。

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